2023年医疗保险管理工作制度

下面是小编为大家整理的2023年医疗保险管理工作制度,供大家参考。

医疗保险管理工作制度 一、按照与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求，设置专职部门与专人管理医疗保险工作，具体负责本院医疗保险工作，及时做好院内、院外的协调工作。

　　二、以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保证参保患者诊疗服务的公平性。

　　三、要将医疗质量、患者安全监控指标与医疗保险各项。

　　考核指标同时纳入医院与科室部门整体考核管理体系之中。

　　四、医院要建立完善与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

　　五、履行与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求。采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。

　　六、督导执行国家、省、市《三个目录》，控制并降低住院药品比例、自费项目比例，提高医疗保险审核服务的透明。

　　七、保障参加医疗保险人员对医疗保险制度支付项目的知情选择权。

　　（一）医疗保险管理办公室工作制度 A.在分管院长领导下，做好医疗保险、生育保险、工伤保险、特殊人员的医疗保险管理工作。

　　 B.建立健全本科室各部门各项规章制度。

　　C.了解各部门工作落实情况，发现问题及时解决。

　　D.督促检查各医保窗口工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。

　　E.严守工作岗位，注意检查各部门工作秩序。

　　F.及时学习社会保险事业局新文件、新政策，调整我院管理思路及管理方式。

　　G.采用多渠道宣传各项医疗保险流程及相关政策。

　　H.自觉遵守医院规章制度，遵纪守法，挂牌服务，接受监督。

　　I.爱岗敬业，认真履行岗位职责，对待工作热忱负责。

　　J.尊重患者，对患者提出的问题耐心解答，力求让病人满意。

　　K.下班前检查室内电源，关灯、关门窗，关水龙头，保证科室安全。

　　（二）医保审核工作制度 A.严格按照相关规定，认真审核医保住院患者、特殊人员住院患者、生育保险住院患者及工伤保险住院患者的费用明细。

　　B.对审核发现的问题，及时联系、协调相关科室予以解决。

　　C.审核中出现的错误，应记录在案，纳入科室医保质控考核，并及时汇报科主任。

　　D.对每日出院患者做到即来即审，不拖延。

　　 E.对患者有关医保方面的疑问，要耐心、细致、合理、有度地进行解释，疑难问题或难以解答的问题，应及时联系科主任，防止发生纠纷。

　　（三）门诊大病、工伤生育保险工作制度 A.为门诊大病患者提供方便、优质、快捷就诊条件，做到即时结算。

　　B.严格执行门诊大病年审制度，审核人员认真复核，做好票据、存根等登记。

　　C.认真保管每一份病案，及时收取、准确存放，并做到随时检查病历排放的正确性，保证病案存档率。

　　D.注意病历保存环境是否达标，防火、防水、防潮。

　　E.认真学习医保政策，熟练掌握工作中涉及到的医保规定，严格执行工作规范，杜绝结算差错发生。

　　F.负责门诊大病报销的会计，要每天汇总收费款项，正确填写相关报表，做到日清月结。

　　G.严格执行有关工伤生育保险政策规定，自觉遵守医保规章制度，守法依规审核确保。

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