疫情防控调查表（范例推荐）

下面是小编为大家整理的疫情防控调查表（范例推荐）,供大家参考。

　

　疫情防控调查表

　基

　本

　信

　息 姓

　名

　 性

　别

　 身份证号

　 户

　籍

　 联系电话

　 填表日期

　 现

　住

　址

　 工作单位

　近30天

　活

　动

　轨

　迹 日

　期

　交通工具

　出发地

　暂停地

　暂停时间

　终点

　旅居时间

　月

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　 是否有中高风险地区旅居史：

　 □是

　□否 期间身体是否有发热等疑似症状：

　□是

　□否

　途

　径

　地

　情

　况

　调

　查 1、途径地是否发生疫情，是否有确诊或疑似病例，轨迹重合情况？ □是

　□否 2、到达地终点是否发生疫情，是否有确诊或疑似病例，轨迹重合情况？ □是

　□否 3、是否接触过医学观察、隔离观察的人员，是否有轨迹重合情况？ □是

　□否 4、是否接触过中高风险地区人员，是否有轨迹重合情况？ □是

　□否 5、同行人员是否是同一活动轨迹？是否有人员聚集场合活动轨迹？ □是

　□否 6、本人活动轨迹是否有与疫情重叠场合之轨迹？ □是

　□否 7、同行人员健康状况，是否有发热等疑似症状？ □是

　□否 8、其他: □是

　□否

　备

　注

　说

　明 1、人员旅居史一定要如实填报，根据防疫制度，凡是瞒报及虚假谎报的人员，造成疫情外泄，相关人员是要被追诉法律责任的！

　2、请本着对自己、对家人、对社会负责任的态度认真填写本表，并主动执行相关防疫制度规定，有任何异常情况及时汇报！

　3、本表将存档备案。

　单位职工疫情防控承诺书

　为贯彻落实单位疫情防控工作要求，确保单位员工的生命健康安全。本人郑重承诺：

　一、严格遵守单位疫情防控工作要求，服从单位各项管理规定，进单位测温消毒、出示双码、科学佩戴口罩，做好个人防护。如有发热等症状及时向所在单位报备，并及时就诊。

　二、严格执行“家-单位两点一线”，不跨市不出省，不聚集不扎堆，不参加聚集性活动。

　三、严格落实“日报告、零报告”制度，如实上报个人及共同居住家属的健康状况和行动轨迹，不漏报、不谎报、不瞒报。

　四、严格按要求定期参加核酸检测，尽早完成新冠病毒疫苗全程接种及加强针接种。

　五、严格遵守单位制度，不私自带外来无关人员和车辆进入校园。

　本人自愿遵守以上承诺，若本人违反上级部门和单位的疫情防控要求，造成的损失由本人负责，并承担相应的法律责任。

　承诺人（手印）：

　身份证号：

　 年

　 月

　 日

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