东阳市融远建筑劳务有限公司,“5·11”坠落事故调查报告

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东阳市融远建筑劳务有限公司,“5·11”坠落事故调查报告

 

 东阳市融远建筑劳务有限公司“5·11”坠落事故调查报告 2021 年 5 月 11 日 17 时 50 分左右,东阳市融远建筑劳务有限公司木工班组在融兴建设集团有限公司黄金时代项目进行支模架搭设作业时,发生一起坠落事故,事故造成一人死亡。事故发生后,事故相关单位未及时如实向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。事故系由湘潭市应急管理局于 2021 年 6 月 9日通过工作检查时发现。

 根据《中华人民共和国安全生产法》(2021 版)、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定,经湘潭市人民政府批准,于 2021 年 6 月 16 日组成由市应急管理局牵头,市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、高新区应急管理局为成员单位的事故调查组,同时报告市纪监委。

 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查清了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任者和责任单位的处理意见,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施和整改建议。

 事故调查组认定,东阳市融远建筑劳务有限公司“5·11”

 坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

 一、事故有关情况 (一)事故发生经过 2021 年 5 月 11 日 17 时 50 分左右,东阳市融远建筑劳务有限公司(以下简称“融远建筑劳务公司”)木工班组作业人员田某飞、赵某海、刘某斌、程某号(湖北省崇阳县人,殁年 59 岁)在融兴建设集团有限公司黄金时代建设项目 XX栋 X 单元 X 层号 XXXX 号房室内不同位置进行支模作业,程某号站在支模架横杆上(相对高度约 1.6 米)对卫生间框架梁进行支模作业时不慎坠落至卫生间沉箱内,下坠过程中安全帽脱离头部,程某号后脑砸在卫生间沉箱阳角上。

 (二)应急救援及善后处置情况 现场作业人员田某飞等人听到坠落声音并发现程某号坠落在沉箱内,立即赶到程某号身边,发现程某号呈昏迷状态。田某飞立即向班组长查某林报告,查某林立即向融远建筑劳务公司劳务负责人李某锋及融兴建设集团有限公司黄金时代项目部(以下简称“黄金时代项目部”)项目经理金某华报告,同时于当日17时53分左右拨打了120急救电话。湘潭市中心医院救护车于 17 时 56 分出发并立即赶到现场将程某号送至市中心医院救治。市中心医院立即对程某号进行手术。5 月 25 日,程某号出现双侧瞳孔散大,右侧颅脑术后改变,左顶枕颞叶脑梗死范围扩大,右顶枕叶缺血性脑梗死,

 多器官功能衰竭。6 月 7 日 16 时 20 分左右,程某号终因伤势过重,经抢救无效死亡。

 (三)事故报告情况 2021 年 5 月 11 日 18 时左右,李某锋等人将程某号送上市中心医院救护车后,立即赶到 XX 栋 X 层事故现场查看,并打电话向融远建筑劳务公司安全负责人刘某祥报告,刘某祥向融远建筑劳务公司总经理周某生报告程某号受伤住院的情况,周某生指示李某锋安排查某林代表公司赴医院处理相关事项。5 月 12 日,李某锋安排工作人员向工伤保险部门申请保险理赔。

 2021 年 6 月 7 日 15 时左右,查某林打电话向李某锋报告程某号病危的情况,16 时左右李某锋赶往医院,16 时 20分左右市中心医院宣布程某号抢救无效死亡,李某锋立即向刘某祥报告程某号死亡的情况。18 时左右刘某祥向周某生报告程某号死亡的情况。李某锋、刘某祥、周某生均未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故。6 月 9 日湘潭市应急管理局赶到现场核查时,要求黄金时代项目部 16#栋栋号长蒋某岗于当日 14 时 49 分左右拨打 110 报警,市公安局万达广场快警站民警立即赶赴现场开展调查处置工作。

 经调查,事故相关单位及死者程某号家属,暂未发现事故相关单位故意隐瞒不报事故的相关情节。

 二、事故原因分析 (一)直接原因 违章作业。程某号未正确佩戴安全帽,在进行支模作业过程中不慎从 1.6 米高的支模架横杆上跌落,安全帽脱离头部,后脑撞击在卫生间沉箱阳角处伤重,经抢救无效死亡。

 (二)间接原因 1.融远建筑劳务公司安全生产主体责任落实不到位。一是融远建筑劳务公司安全生产责任落实不到位,未监督从业人员按照规定正确佩戴、使用劳动防护用品,未明确站在支模架上作业的安全规定;二是安全教育培训不到位。融远建筑劳务公司按照《安全生产教育培训管理制度》对木工班组作业人员开展了安全教育培训,但未对木工班组作业人员进行考核,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能及个人防护技能;三是生产安全检查不到位。融远建筑劳务公司按照《安全检查制度》开展了安全生产检查,但未及时发现木工班组未正确佩戴安全帽进行作业的安全问题。

 2.融兴建设集团有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是对分包单位的安全生产工作统一协调及管理不到位。未严格按照《模板施工方案》组织对融远建筑劳务公司木工班组进行安全技术交底,未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施;二是现场管理不到位。融兴建设

 集团有限公司及其项目部按照《安全检查制度》开展了安全生产检查,但未及时发现融远建筑劳务公司木工班组作业人员未正确佩戴安全帽进行作业的安全问题。

 3.湖南九方项目管理有限公司监理安全主体落实不到位。未及时督促黄金时代项目部对作业人员进行安全技术交底。

 三、责任认定和处理建议 (一)依法不再追究责任人员 程某号,男,融远建筑劳务公司木工班组作业人员。程某号未正确佩戴安全帽,不慎坠落过程中安全帽脱离头部,后脑撞击在卫生间沉箱阳角处伤重经抢救无效死亡。对这起事故应负责任,鉴于其在事故中死亡,依法不再追究责任。

 (二)建议追究责任人员 1.查某林,男,融远建筑劳务公司木工班组现场带班人员。班组安全教育工作不落实,未及时发现并制止木工班组作业人员违章作业行为,对该起事故应负重要责任。建议融远建筑劳务公司依据公司有关规定解除聘用关系。

 2.李某锋,男,融远建筑劳务公司劳务负责人。负责黄金时代项目劳务用工管理,未及时发现并制止作业人员违章作业,消除事故隐患。对该起事故应负重要责任,建议融远建筑劳务公司依据公司有关规定对其进行处理。

 3.蒋某岗,男,黄金时代项目部施工员兼 16#栋栋号长。

 未及时发现并制止作业人员违章作业,消除事故隐患。对该起事故应负重要责任,建议融兴建设集团有限公司依据公司有关规定对其进行处理。

 4.彭某康,男,黄金时代项目安全员(安全生产考核合格证书编号:浙建安 B〔20210〕0791845),负责项目部的安全生产工作。未及时发现并制止作业人员违章作业,消除事故隐患。对该起事故应负主要领导责任,建议湘潭市住房和城乡建设局依程序进行处理,同时建议融兴建设集团有限公司依据公司有关规定对其进行处理。

 5.金某华,男,黄金时代项目经理(安全生产考核合格证书编号:浙建安 B〔2021〕0790677),是项目安全生产第一责任人。组织、监督安全技术交底不到位,组织施工现场安全检查时未及时发现并制止作业人员违章作业,消除事故隐患。对该起事故应负重要领导责任,建议湘潭市住房和城乡建设局依程序进行处理,同时建议融兴建设集团有限公司依据公司有关规定对其进行处理。

 6.易某辉,男,湖南九方项目管理有限公司黄金时代监理部监理员(监理员证书编号:XY17-B0332)。未及时督促黄金时代项目部对作业人员进行安全技术交底;监理安全职责履行不到位。对该起事故应负重要领导责任,建议湘潭市住房和城乡建设局依程序进行处理,同时建议湖南九方项目管理有限公司依据公司有关规定对其进行处理。

 7.唐某勇,男,湖南九方项目管理有限公司黄金时代监理部项目总监(注册监理工程师证书编号:00420477)。未及时发现并督促融远建筑劳务公司采取有效措施消除生产安全事故隐患,总监安全职责履职不到位,对该起事故应负重要领导责任,建议湘潭市住房和城乡建设局依程序进行处理,同时建议湖南九方项目管理有限公司依据公司有关规定对其进行处理。

 (三)建议依法给予行政处罚的单位及个人 1.融远建筑劳务公司未保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能及个人防护技能;未采取有效措施及时发现并消除作业人员站在支模架上作业的的事故隐患;未及时监督从业人员按照规定正确佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(2021 版)第二十五条、第三十八条、第四十二条、第四十三条之规定,是事故发生的责任单位;在事故发生后至6 月 9 日湘潭市应急管理局进行事故核查前,未按照安全生产法律法规要求及时如实向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故发生情况,其行为违反《生产安全事故报告与调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款之规定,涉嫌漏报。建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》(2021版)第一百零九条之规定对其从重处罚。

 2.融兴建设集团有限公司未组织对融远建筑劳务公司木工班组进行安全技术交底,未及时发现融远建筑劳务公司木工班组作业人员未正确佩戴安全帽进行作业的安全问题,对承包单位融远建设劳务公司的安全生产工作统一协调及管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(2021 版)第四十六条第二款之规定,建议由湘潭市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》(2021 版)第一百条第二款之规定对其进行调查处理。

 3.周某生,男,融远建设劳务公司总经理,负责公司全面工作,公司安全生产第一责任人。组织实施本单位安全生产教育不到位;督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(2021 版)第十八条之规定,对这起事故应负主要负责人责任;接到程某号医治无效死亡报告后,未于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,其行为违反《生产安全事故报告与调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款之规定,涉嫌漏报。建议由湘潭市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》(2021 版)第九十二条、《生产安全事故报告与调查处理条例》第三十五条之规定分别对其进行调查处理。

 四、事故防范和整改措施建议

 (一)融远建筑劳务公司要全面吸取事故教训,切实履行安全生产主体责任,防止类似事故。一是要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;二是要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报;三是要根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案;四是要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;五是要对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训考核合格的从业人员,不得上岗作业;六是在事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告。单位负责人接到报告后,应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。事故报告应当及时、

 准确、完整,不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

 (二)融兴建设集团有限公司要全面落实安全生产主体责任。一是要加强安全技术管理,督促技术人员严格按照法律法规及规章制度的要求编制施工方案及安全技术措施,并严格进行审批,同时要按照公司制定的规章制度将施工方案及安全技术措施进行交底。二是要加强现场安全管理,定期开展安全生产大检查,及时发现并制止未正确佩戴安全帽的违章作业行为,消除事故隐患。三是要及时发现事故并向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

 (三)湖南九方项目管理有限公司要全面落实安全监理主体责任。一是确实落实监理安全生产主体责任,及时督促监理项目完善操作规程和相应的安全技术措施,严格落实安全技术交底,全面开展安全教育培训;二是要及时发现并制止违章冒险作业行为,杜绝各类事故;三是要及时发现事故并向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

 (四)湘潭市建设工程质量安全监督站要全面履行安全监督管理职责。一是要全面贯彻执行国家、省、市有关建设工程安全的法律、法规、工程建设强制性标准;二是要进一步督促工程建设各方履行安全生产主体责任;三是要督促工程建设各方加强学习《中华人民共和国安全生产法》《生产

 安全事故报告与调查处理条例》,发生生产安全事故及时按照规定报告。

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