【治安调解协议书案例】治安调解协议书

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　　X公(XX)治调字[201X]第XX号

　　主持人：XXX单位：及职务：XX派出所所长

　　调解地点：XX公安局XX派出所

　　当事人：_________，性别：______，年龄：_________，身份证件及号码：_______________，工作单位及职业：__________________，家庭住址：___________________

　　当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________

　　调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系方式：__________________

　　主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

　　2010年4月5日10时许，XXX因XXX欠其商店的货款，便到同妻子XXX到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，XXX就将XXX头部打伤，致XXX受伤住院。

　　经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

　　一、XXX自愿向一次性赔偿XXX医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币XXXX元整。

　　二、XXX应将XXX所欠的货款XXXXX元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，XXX表示同意。

　　三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

　　本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

　　本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

　　当事人意见：签名(盖章)：________________

　　当事人意见：签名(盖章)：_______________________

　　主持人签名：_______________________

　　见证人签名：_________________________

　　(公安机关印章)

　　_____年___月__日

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