| 单位名称 | 所有制性质 | 有限公司 | 联系电话 | ||
| 职工姓名 | 身份证号码 | 家庭住址 | |||
| 劳动合同 起止时间 | 本单位 工作年限 | 本单位工作 起始日期 | |||
| 解除终止劳动合同原因、依据：《劳动合同法》 第三十六条规定解除劳动合同关系。 | |||||
| 缴纳社会保险情况： | 有关情况说明 | ||||
| １、养老保险费： 从 年 月缴纳到 年 月 | |||||
| ２、医疗保险费： 从 年 月缴纳到 年 月 | |||||
| ３、失业保险费： 从 年 月缴纳到 年 月 | |||||
| ４、工伤保险费： 从 年 月缴纳到 年 月 | |||||
| ５、生育保险费： 从 年 月缴纳到 年 月 | |||||
| 经济补偿金发放情况： | |||||
| 工资、生活费发放情况： 从 年 月发放到 年 月 | |||||
| 备注： | |||||
| 用人单位意见： 法人盖章及法定代表人签章书 年 月 日 | |||||
| 职工本人意见:本人于2012年8月XX日自愿离职，因本人原因一直未办理离职手续，今特申请办理离职手续。（手写） 本人签字（签字摁手印） 年 月 日 | |||||
| 劳动保障部门备案签章： 年 月 日 | |||||
| 注：１、本表一式四份，内容不得涂改。 ２、“用人单位意见”和“职工本人意见”栏内必须有一方提出解除或终止意向。 ３、解除（终止）后七日内到仲裁部门办理备案。 ４、办理备案时需携带经备案的合同书。 | |||||
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