模板制作检验批质量验收记录
市政质检· 2·1
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工程名称
单位工程名称
施工单位 分包单位
项目负责人 技术负责人 专业工长
分部工程名称 分项工程名称
验收部位 主要工程数量
验收规范及图号 CJJ2-2008
施工与质量验收规范的规定
模板、支架和拱架制作及安装应
主
符合施工设计图（施工方案）的
控
1 规定，且稳固牢靠，接缝严密， 第5.4.1 条
项
立柱基础有足够的支撑面和排水
目
、防冻融措施。
施工与质量验收规范的规定
1
模板的长度和宽度（ mm）
±5
2
不刨光模板相邻两板表面
3
高低差（ mm）
3
木
刨光模板和相邻两板表面
1
高低差（ mm）
模
平板模板表面最大的局部
4
板
3
不平（刨光模板）（ mm）
5
平板模板表面最大的局部
5
不平（不刨光模板）
6
榫槽嵌接紧密度（ mm）
2
7
允
模板的长度和宽度（ mm）
0，-1
一
许
般
8
偏
肋高（ mm）
±5
项
差
目
9
面板端偏斜（ mm）
0.5
连接配
孔中心与板面
件（螺
±0.3
钢
的间距
栓、卡
模
板端孔中心与
10
子等）
0，-0.5
板
板端的间距
的孔眼
沿板长宽方向
位置
±0.6
的孔
(mm)
11
板面局部不平（ mm）
1.0
12
板面和板侧挠度（ mm）
±1.0
平均合格率（ %）
施工
单位
项目专业质量检查员：
检查
意见
年
月
日
监理单位验
施工单位检查记录
收记录
不合格点的实测
应测
合格
合格
偏差值得或实测值
点数
点数
率(%)
监理
单位 专业监理工程师：
验收
结论 年 月 日
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