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附件3

人防工程和其他人防防护设施

设计乙级资质申请表

申报单位： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）

填报日期： XXXX年XX月XX日

填 表 须 知

一、《人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表》用于人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质的申请、延续、变更。

二、本表要求用计算机打印，纸张应为A4纸。格式规范，不得涂改。

三、申请单位应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。

四、申请单位填报材料必须真实，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。

单位法定代表人声明

本人郑重声明：

本单位此次填报的《人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本单位愿接受民防行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

单位法定代表人：（签名） （公章）

年 月 日

单位基本情况

单位名称

单位地址

单位性质

邮 政 编 码

营业执照

注 册 号

工 商 注 册 地

组织机构代码

注册资本（万元）

法定代表人

法定代表人联系电话

技术负责人

学 历

职 称

设计年限

所学专业

执业资格

初次取得建筑工程设计资质时间

已具备建筑工程设计资质

全员情况

人员总数： 人，设计人员： 人，超过60岁人员： 人

高级职称： 人，中级职称： 人，初级职称： 人

注册执业情况

注册建筑师： 人，其中：一级 人，二级 人

注册结构师： 人，其中：一级 人，二级 人

注册防护工程师： 人，其中：建筑专业一级 人，二级 人；

结构专业一级： 人，二级 人；暖通专业一级 人，二级 人；

给排水专业一级： 人，二级 人；电气专业一级 人，二级 人；

防化专业一级： 人，二级 人。

人防工程

设计业绩

工程名称

建筑面积

防护等级

战时功能

项目负责人

业务成果（包括获奖情况、专利情况，编制行业标准规范情况）

设计人员情况一览表

姓名

性别

年龄

学历

职称

所学 专业

执业注册类 别

执业注册证书号

工程设计年限

身份证号

注：此表可附页

法人代表情况

姓名

年龄

性别

民族

照

片

籍贯

文化程度

专业

职务

职称

工 作 简 历

本人签字：

技术负责人情况

姓名

年龄

性别

民族

照

片

籍贯

文化程度

专业

职务

职称及证书编号

执业注册类别

及证书编号

从事工程建

设工作年限

工 作 简 历

本人签字

设计骨干人员基本情况及业绩表

单位名称：（盖章）

填表日期：

姓 名

性 别

出生年月

身份证号

学历

所学专业

所在专业

技术岗位

技术职称

执业注册类别

及注册号

毕业院校

毕业时间

工作简历

起止时间

工作单位

所在专业技术岗位

证明人及电话

本人完成设计项目概况

序号

项目名称

项目规模及技术指标

起止

时间

本人在工程勘察、设计中所起作用

完成项目的工程勘察设计单位及资质等级

证明人

及电话

本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

本人签字：

注：完成设计的项目，应提供设计单位的证明件和施工图审查合格证明件。

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