浙建监新规范用表x

浙建监新规范用表

浙建监 A1—1

工程开工报审表

工程名称： 编 号： A1—1

至：

（监理单位）

我方承担的

工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特

此申请施工，请核查并签发开工指令。

1、施工许可证已办理；

□

2、现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作

业人员已取得资格证、上岗证； □

3、施工现场质量管理检查记录已经检查确认；

□

4、进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；

□

5、质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构

已落实。

　□

附件： 1、开工报告；

2、相关证明材料。

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

审查意见：

项目监理

机构（章）：

监理工程师：

总

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A1—2

复工报审表

工程名称

编 号： A1—2

至

（监理单位）

鉴

于

工程按第

号工程暂停

令已进行整改，

经检查后具备复工条件，请核查并

签发复工指令

附件：具备复工条件的情况说明

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月

审查意见：

□ 具 备 复 工 条 件 ， 同 意 工程于 年 月

日 时复工。

□ 不具备复工条件，暂不同意复工。

项目监理

机构（章）：

监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A2

施工组织设计（专项施工方案）报审表 工程名称： 编 号： A2

至：

（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（专业施工方案）的编制，并经我 单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织设计（专项施工方案）

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日 期： 年 月 日

总监理工程师审查意见：

项目监理

机构（章）：

监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单

位、监理单位、承包单位各存一份 浙建监 A3

分包单位资格报审表 工程名称： 编 号： A3

至： （监理单位）

经考察我方认为拟选的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工 能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

　分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以 审查和批准。

附件： 1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料； 3、分包单位专职管理人员和特种作业人员

的资格证、上岗证

分包工程名称（部 位）

工程数量

拟分包工

程合同额

分包工程 占全部工 程

合计

位（章）：

承包单

项目经理：

日 期： 年 月

专业监理工程师审查意见：

专业

监理工程师：

日 期： 年 月 日

项目监理总监理工程师审查意见：

项目监理

机构（章）：

监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单

位、监理单位、承包单位各存一份

浙建监 A4

承包单位通知单

工程名称

编 号： A4

至

（监理单位）

事由

内容

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

签收意见：

年月日 时收到。

□ 同意于 年 月 日 时前进行

（工程或部位） 监理工作。

□ 不 同 意 进 行

（工程或部位）

监理工作

项目监理 机构（章）：

总 / 专业 监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单

位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A5

承 包 单 位 报 审 表 （通用） 工程名称 编 号： A5

至

（监理单位）

事由

内容

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

审查意见：

项目监理

机构（章）：

总 / 专业

监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A5—1

主要施工机械设备报审表 工程名称： 编 号： A5— 1

至：

（监理单位）

下列施工机械已按施工组织设计 （专项施工

方案）要求进场，请核查并准予使用

设备名称

规格型 号

数

量

进场日 期

检查（检验）

验收情况

备注

附 件 ： 1 、 检 查 验 收 记 录 □

2、检验报告 □

承包单 位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

审查意见：

项目监

理机构（章）：

业监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A5—2

施工测量放线报验申请表 工程名称 编 号： A5— 2

至：

（监理单位）

我单位已完成了

（工程或部位）的放线工作经自检合格， 清单如

下，请予查验。

附件：测量放线依据及放线成果

工程或部位名称

放线内容

备注

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

审查意见：

□ 检查合格

□ 纠正差错后再报

项目监

理机构（章）：

专

业监理工程师：

日 期： 年 月 日 本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A5—3

工程报验申请表

工程名称

编 号： A5— 3

至

（监理单位）

我

单位已

完成了

工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质

量合格，

请予审查和验收。

附件

： 1 、 工 程 质 量 控 制 资 料

□

2、安全和功能检验

（检测）报告

□

3 、 观 感 质 量

验收记录

□

4、隐蔽工程

验收记录

□

5、

质量验收记

录

□

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

审查意见：

□ 所报隐蔽工程的技术资料 □ 齐全 / □ 不齐 全，且 □ 符合 /不符合要求，经现场检测、核查 □ 合格 / □ 不合格， □ 同意/ □ 不同意隐蔽。

□ 所报检验批的技术资料 □ 齐全 / □ 不齐

全，且 □ 符合 /不符合要求，经现场检测、核查 □ 合格 / □ 不合格， □ 同意 / □ 不同意进行下道工 序。

□ 检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要 求，因 □ 砂浆 / □ 混凝土试块强度试验报告未出 具，暂同意进行下道工序施工，待 □ 砂浆 / □ 混 凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。

□ 所报分项工程的各检验批的验收资料 □ 完 整/ □ 不完整，且 □ 全部 / □ 未全部达到合格要 求，经现场检测、核查 □ 合格 / □ 不合格。

□ 所报分部 （子分部） 工程的技术资料 □ 齐全 / □ 不齐全，且 □ 符合 / □不符合要求， 经现场检 测、核查 □ 合格 / □不合格。

□ 纠正差错后再报。

项目监

理机构（章）：

总 / 专

业监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A5—4

工程建设监理统一表格

混凝土浇灌申请表

工程名称

编 号： A5— 4

至

（监理单位）

我单位已完成了工程 部位混凝土浇灌准备工作， 按设计文件及有关 规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部 位混凝土。预计浇灌日期为

年 月 日 时至

月 日，请予以审查批准

附件：

1、 A5— 2 施 工 测 量 放 线 报 验 申 请 表 ：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录： □

4、钢筋加工检验批质量验收记录： □

5、钢筋连接检验批质量验收记录： □

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□ 承包单位（章）：

7、 混 凝 土 原 材 料 检 验 批 质 量 验 收 记 录 ： □

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□ 项目经理：

日 期： 年 月 日

审查意见：

1、 所 报 施 工 测 量 放 线 报 验 申 请 表 查

□ 合格 / □ 不合格

2、 所 报模板 安装工程 检验批质 量验收记录

□ 合格 / □ 不合格

3、 所 报 钢 筋 原 材 料 检 验 批 质 量 验 收 记 录

□ 合格 / □ 不合格

4、 所 报 钢 筋 加 工 检 验 批 质 量 验 收 记 录

□ 合格 / □ 不合格

5、 所 报 钢 筋 连 接 检 验 批 质 量 验 收 记 录

□ 合格 / □ 不合格

6、 所 报 钢 筋 安 装 检 验 批 质 量 验 收 记 录

□ 合格 / □ 不合格

7、 所 报混凝 土原材料 检验批质 量验收记录

□ 合格 / □ 不合格

8、 所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录

□ 合格 / □ 不合格 结论：□ 同意浇灌该部位混凝土

项目 监理机构（章）：

□ 不同意浇灌该部位混凝土

总/专业监理工程师：

日 期： 年 月 日 本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A6

工程款支付申请表 工程名称： 编 号： A6

至：

（监理单位）

我方已完成了

工作，按施工合同规定，

建设单位应在 年 月 日前支付

该项工程款共（大写）

小写：），现报上

小写：

工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件： 1、工程量、工程量清单：

2、计算方法。

位（章）：

承包单

项目经理：

日 期：

年

月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A7

监理工程师通知回复单

工程名称 编 号： A7

至

（监理单位）

我方接到编号为

的监理工程师通

知单后，已按要求完成了

工作，现

报上，请予以复查。

详细内容：

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期：

年月日

复查意见：

机构（章）：

项目监理

总 / 专业

监理工程师：

日 期：

年

月

日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单

位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A8

工程临时延期申请表

工程名称 编 号： A8

至： （监理单位）

根据合同条款 条 的规定，由于 原因，我

方申请工程延期 日历天，请予以批准。

附 件：

1、 工程延期的依据及工期计算：

合同竣工期：

申请延长竣工 期：

日

2、 证明材料。

年月

位（章）：

承包单

项目经理：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A9

费用索赔申请表

工程名称

编 号： A9

至：

（监理单位）

根据合同条款

条

的规定，由于

原因，我

方要求索赔金额 写

，请予以批准。

　索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附件：证明材料

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A10

工程材料

工程材料 /构配件/设备报审表

工程名称： 编 号： A10

至：

（监理单位）

我方于 年 月 日进场的工程

□ 材料/ □ 构配件 / □ 设备数量如下（见附件）现

将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位

，请予以 审核。

附件： 1、数量清单：

2、质量证明文件：

3、自检结果

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

审查意见：

经检查上述工程 □ 材料/ □ 构配件 / □ 设备，□ 符合 / □ 不符合设计文件和规范的要求，□ 准许/ □ 不准许进场，□ 同一 / □ 不同意使用于拟定部位。

项目监理

机构（章）：

总/专业

监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A11

工程竣工报验单

工程名称： 编 号： A11

（监理单位）

完成了我方已按合同要求 工程，经自检合格，请予以检查和验收。

完成了

附件：

承包单

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

审查意见：

经初步验收，该工程

1、 □ 符合 / □ 不符合我国现行法律、法规 要求；

2、 □ 符合 / □ 不符合我国现行工程建设标 准；

3、 □ 符合 / □ 不符合设计文件要求；

4、 □ 符合 / □ 不符合施工合同要求。

　综上所述，该工程初步验收 □ 合格 / □ 不合 格，□ 可以 / □ 不可以组织正式验收。

机构（章）：

项目监理

总

监理工程师：

日 期：

年

月

日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A12

第 周拟实施工程项目报告单 工程名称 编 号： A12

至：

（监理单位）

现呈报

工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所

示），请予以审核。

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

项 目 序 号

工作范围

图 号

图中位 置

估 计工 程量

估 计工 作量

工 人 数 量

监理 工程 师答 复

1

2

3

4

5

6

7

8

10

审核意见：

项目监

理机构（章）：

总 / 专

业监理工程师：

日 期： 年 月 日 本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A13

第 周完成工程项目报告单

第 周完成工程项目报告单

工程名称

编 号： A13

至： （监理单位）

现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示）， 请予以审核。

位（章）：

承包单

项目经理：

日 期：

年月日

项 目 序 号

工作范围

图 号

图中位 置

估 计工 程量

估 计工 作量

工 人 数 量

监理 工程 师答 复

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：

项目监

理机构（章）：

总 / 专

业监理工程师：

日 期： 年 月 日 本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A14

工程质量 /安全问题（事故）报告单 工程名称 编 号： A14

至： （监理单位）

年 月 日 时， 在

（部位）发生

的工程 □ 质量 / □ 安全问题（事故）， 现呈报如下：

1、原因：（初步调查结果及现场情况报告）

2、性质或类型：

3、造成损失：

4、应急措施：

5、初步处理意见：

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

抄报： 项目监理机构签收：

项目监理机构

（章）：

总/专业监理工

程师：

日

期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

　浙建监 A15

工程质量 /安全问题（事故）技术处理方案报审表 工程名称 编 号： A15

至：

（监理单位）

我方于 年 月 日提出

的发生

的 □ 质量 / □ 安全问 题（事故） 的报告，经认真研究后， 现提出处理方案， 请予审批。

附件： 1、工程质量 /安全问题（事故）详细 报告：

2、工程质量 /安全问题（事故）技术 处理方案。

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

设计单位审查意

见：

项目监理机构签

收：

有关部门意见：

有关部门（章）：

项目设计单位

项目监理机构

代

（章）：

（章）：

表：

结构工程师或建

总/专业监理工程

日 期 ：

筑师：

年月日

师：

日 期：

年月日

日 期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A16

价格调整报审表 工程名称 编 号： A16

至：

（监理单位）

根据施工合同条款 条规定，依据

现报上 年 月 日部分项目价格调整 表，请予以审核批准。

附件： 1、价格调整计算表： 2、有关证明文件（复印件）。

承包单

位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日

项目名 称

单 位

原单 价（元）

调整后 单价 （元）

单价 差 （元）

本期 数量

本期调价 总额（元）

进货凭 证号

合计

经审核： □ 同意价格调整总计 元

□ 重新计算后再报。

□ 不符合合同规定，调整依据不充分， 不同意调价。

注：本次批准的调整价总额为承包商申请付款的依 据。

项目监理 机构（章）：

总 / 专业

监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 A17

工程变更、洽商费用报审表

工程名称： 编 号： A17

至： （监理单位）

依据工程变更、 洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表， 请予以审核批准。

附件： 1、价格调整计算表：

位（章）

项目经理

日期

2、有关证明文件（复印件）

： 年 月 日

。

承包单

项目名 称

变更前

变更后

工程款增

（+）减（-）

工程

量

单价 （元）

合价 （元）

工程 量

单价 （元）

合价 （元）

审核意见：

审定意见：

项目监理机构（章）：

建设单位（章）：

总监理工程

建设单位代表：

师：

日 期：

年月日

日 期：

年月日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 B1

监理工程师通知单

工程名称：台州海事监管码头陆域配套设施一期工程 编 号： B1

至： 台州通达建设有限公司

事由：

安全隐患整改

内容：

1、楼梯两侧及楼梯平台端部未设防护栏杆；

2、电梯洞口未设防护栏杆， 洞口盖板未满铺到位；

3、预留洞口盖板未固定，部分预留洞口无盖板；

4、脚手片离墙距离大于 50cm 且楼层周边未设防 护；

5、外脚手架未超过操作层面 1.2m 以上，安全网

不完整；

6、建筑垃圾未清理， 周转材料未整理， 脚手架上

有较多建筑垃圾；

7、进料平台两侧部分未设防护，未设安全门；

8、物料提升机无安全门，操作棚无顶盖；

9、灰浆机无操作棚。

以上安全隐患必须在一周内整改完成。

项目监理 机构（章）：

总 / 专业

监理工程师：

日 期： 2011 年 12 月 11 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 B1

监理工程师通知单

工程名称：台州海事监管码头陆域配套设施一期工程

编 号： B1

致： 台州通达建设有限公司

事由：

初验前检查存在问题整改

内容：

一、屋面及机房

1、刚性防水层油膏要补嵌，并加贴带保护层的 4 厚 SBS 盖缝；

2、刚性防水层与女儿墙相交处需用密封膏处理 （包括出屋面设备井、柱脚等处）， SBS 卷材上口要 加压条；

3、天沟防水涂料要修整整齐， 机房西的北侧天沟 粉刷需修整到位并刷涂料；

4、管道支墩、设备井等到需修整，并刷涂料；

5、机房落水出管处墙面需作修整， 落水管下口需 有 45o弯头，其下应设水簸箕或其他防雨水冲刷的措 施，落水管应设铸钢水罩；

6、机房层刷踢脚线，消防水箱间门需补闭门器；

7、穿过屋面的管道，在屋面处需做挡水环并贴

SBS， SBS上口应设不锈钢管箍。

二、楼梯

1、平直段处应设挡脚板，其高度不小于 10cm， 栏杆高度不小于 115cm；

2、平直段处不锈钢扶手与墙面处应设盖板；

3、不锈钢扶手在焊接（包括转弯处）处不顺直， 有极明显的凹凸，应作修整；

4、墙面有收缩裂缝，应在上罩面涂料前加以修补；

5、平台花岗岩有几处板面不平的需予以修整， 花 岗岩面要清理干净，对表面有磨损的要作重新抛光处 理。

三、门窗

1、铝合金推拉窗缺防撞块及防坠落块；

2、木门有较多板拼缝处开裂；

3、凡窗台高度小于 90 cm的应加设防护栏杆， 幕 墙处应设防护栏杆；

4、门窗污染严重， 应作清理， 对造成损伤的要加 以修整。

四、各楼层土建

1、对墙面、楼地面、踢脚线等有污染处应增加清 理人员，对造成操作的应加以修整；

2、餐厅地砖的粘贴作全面检查， 对空鼓超过 20% 的应作返工处理；

3、餐厅沉降缝盖板做法不符规定， 墙面无沉降缝 的处理；

4、餐厅、厨房的墙面与楼面处要作打胶处理， 餐 厅、厨房、卫生间的门套底部应作打胶处理。

五、水电安装

1、水箱的进水、 出水接口应尽快完成， 并对水箱 按要求进行清洗等处理；

2、出屋面的消防管未作做保温， 卫生间的透气管 高度不足，高度应不小于 1800cm 并有气帽；

3、消防管及支架有漏刷油漆的应补， 并在管道的 醒目位置刷有管道名称；

4、防静电地板、玻璃幕墙的接地处理；

5、个别水龙头损坏的需作更换；

6、一处落水管渗漏水；

7、桥架未设的跨接的应作补设；

8、配电箱门未安装的尽快安装；

9、电缆、电线、开关、插座、 PP-R、 PVC 等的 原材料检测尽快送检。

六、资料：有 7 月 31 日前完整施工资料送监理部。

　以上存在问题的整改在 8 月 5 日前完成，并达到 竣工初验收的要求。对未提到的事项，施工方也应予 以整改，要求施工方逐间、逐层的检查整改，完成一 间（层）关一间（层），避免重复工作。

项目监理 机构（章）：

总 / 专业

监理工程师：

日 期： 2012 年 7 月 23 日 本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、 监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 B2

工程暂停令 工程名称： 编 号： B2

至：

（承包单位）

由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日

时起，对本工程的

部位（工序）实施暂停施工，并

按下述要求做好各项工作：

项目监理

机构（章）：

监理工程师：

总

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单

位、监理单位、承包单位各存一份

浙建监 B3 工程款支付证书 工程名称：台州海事局温岭海事处工作船码头配套工

程 编 号： B3

至： 中华人民共和国台州海事局 （建设 单位）

根据施工合同的规定， 经审核承包单位的付款申 请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共 （大写） 柒拾捌万肆仟元整 （小写： 784000.00 元）。请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为： 784000.00 元

2、经审核承包单位应得款为： 784000.00元

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为： 784000.00 元

附件：

1、承包单位的工程款支付申请表及附件；

项目监理 机构（章）：

总

监理工程师：

日 期： 2012 年 12 月 19 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

　浙建监 B4

工程临时延期审批表

工程名称

编 号： B4

至： （承包单位）

根据施工合同条款 条的规定，我方对 你方提出的

工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求， 经 过审核评估：

□ 暂同意工期延长 日历天。使竣工 日期（包括已指令延长的工期），从原来 年

月 日延迟到 年 月 日。

　请你方执行。

□ 不同意延长工期，请按约定的竣工日期组织 施工。

说明：

项目监理

机构（章）：

监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

　浙建监 B5

工程最终延期审批表

工程名称

编 号： B5

至： （承包单位）

根据施工合同条款 条的规定，我方对 你方提出的

工程延期申请（第

号）要求延长工期 日历天的要求，经过审 核评估：

□ 最终同意工期延长 日历天。使竣工

日期（包括已指令延长的工期），从原来 年

月 日延迟到 年 月 日。

　请你方执行。

□ 不同意延长工期，请按约定的竣工日期组织 施工。

说明：

项目监理

机构（章）：

监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 B6

费用索赔审批表 工程名称 编 号： B6

至： （承包单位）

根据施工合同条款 条的规定，我方对 你方提出的

费用索赔申请（第

号），索赔（大写） ，经我方 审核评估：

□ 不同意此项索赔。

□ 同 意 此 项 索 赔 ， 索 赔 金 额 为 （ 大 写） 。

□ 同意 / □ 不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理

机构（章）：

监理工程师：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 C1

监理工作联系单 工程名称 编 号： C1

至：

事由：

内容：

单位（章）：

负 责 人：

日 期： 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单 位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监 C2

工程变更单 编 号： C2

至： （监理单位）

由于 原因，兹提出

工程变 更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位（章）：

代 表 人：

日 期：

一致意见：

承包单位签字：

建设单位 代表：

设计单位：

项目监理机 构：

日 期：

日 期：

日

期：

日

期：

本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单

位、监理单位、承包单位各存一份。

浙

建

监

D1

编

号：D1

监理

日记

高

℃ 上午（

晴、阴、雨、雪）

年

月日

星期

气温最

气候

下午（晴、阴、雨、雪）

工程名 称

监理人员动态：

施工情况及存在问题：

监理工作内容及问题处理情况：

其 它：

监理人 员

浙建监 D2

旁站监理记录

工程名称

编 号： D2

气 候： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间： 施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

备 注：

项目经理部（章）：

项目监理机构

质检员（签字）：

（章）：

日

旁站监理人员（签

期：

字）：

日

期：

本表一式一份，经项目监理机构审查后，建设单位、监 理单位、承包单位各存一份。

浙 建 监 D3 编 号： D3

工程建设监理月报

期

年 月 日 —— 年

月日

内容提要：

一、 工程形象进度完成情况：

二、 工程签证情况：

三、 本月工程情况评述：

四、 本月监理工作小结：

五、 下月监理工作打算。

根据《建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《浙江省建设工程监

根据《建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《浙江省建设工程监

项目监

理机构（章）：

总监理工程师：

浙江省建设工程（施工阶段）监理 工作基本表式》使用说明 编制说明

理管理条例》和《建设工程监理规范》（ GB50319 —2000），结合我省监 理工作实际，由省建设厅组织有关单位对原 《浙江省工程建设监理（施工 阶段）规范化用表》进行了修订，制订了《浙江省建设工程（施工阶段） 监理工作基本式》（以下简称《基本表式》）。

《基本表式》共有 32种表式，分为 A、B、C、D 四类：A 类表为承 包单位用表， B类表为监理单位用表， C 类表为各方通用表， D类表为监 理单位内部管理用表。

　《本表式》用于我省各类建设工程（施工阶段）监 理工作。

《基本表式》中的部分表式如 A5 、B1、C1 表等，可一表多用。对于 《本表式》 涉及的有关工程质量方面的用表， 由于各行业、 各部门的专业 要求不同，各类工程的质量验收应按相关专业验收规范及相关表式的要求 办理。如果没有相应的表式，工程开工前，项目监理机构应与建设单位、 承包单位根据工程特点、 质量要求、 竣工及归档组卷要求进行协商， 制定 相应的表式，并就其使用要求在第一次工地会议上或采用前通知有关各 方。

二、填表基本要求

1、《基本表式》应采用碳素墨水、蓝黑墨水书写或黑色碳素印墨打 印。

2、填写《基本表式》应使用规范的语言，法定计量单位，公历年、 月、日。签署人签名应采用惯用笔迹亲笔手签。

3、各表申报或报审应当遵循合同、规范所规定的程序，且该程序应 在监理规划中明确。

4、各表中项目监理机构意见只有总监理工程师和专业监理工程师才 能签署。

　若表中标明总监理工程师签字， 则必须由总监理工程师综合专业 监理工程师意见后签署；若表中标明总 /专业监理工程师签字。则由专业

监理工程师或总监理工程师签署； 若表中标明专业监理工程师签字， 则可 由专业监理工程师签署； 各类表中总监理工程师均有权签字确认。

　总监理 工程师代表在总监理工程师授权范围内，可行使相应的签字权。

5、《基本表式》中“□”表示可选择项，被选中的栏目以“√”表

示。

三、 有关表式使用说明

A1— 1 工程开工报审表

此表用于承包单位申请工程项目开工。

1、如整个项目一次开工，只填报一次；如工程项目中涉及较多单位 工程，且开工时间不同，则每个单位工程开工都应填报一次。

2、承包单位应对表中所列五项准备工作逐一落实，自查符合要求后 在该项“□”内打“√”，同时报送相关证明资料。

3、对具备开工条件的工程，总监理工程师签署意见中应明确开工日 期。

A1— 2 复工报审表

此表用于工程暂停原因消失时， 承包单位申请恢复施工。

　总监理工程 师签署审查意见前，宜向建设单位报告。

1、当工程暂停原因是由承包单位的原因引起时，表中“附件”系指 承包单位提交的整改情况和预防措施报告。

2、符合复工条件在同意复工项“□”内打“√”。并注明同意复工 的时间；不符合复工条件在不同意复工项“□”打“√ ”。并注明原因和 对承包单位的要求。

A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表

此表用于承包单位报审施工组织设计 （专项施工方案） 。《建设工程 监理规范》 5.4.2、 5.4.3 中，承包单位对专业性较强的重点部位、关键工 序的施工工艺、新工艺、新材料、新技术、新设备的专项施工方案报审， 也采用此表。施工过程中，如经批准的施工组织设计（专项施工方案）发 生改变，变更后的施工组织设计（专项施工方案）报审时，也采用此表。

A3 分包单位资格报审表 表中专业监理工程师应是与分包部分主项专业一致的专业监理工程 师，其审查重点为分包单位专业能力是否能胜任分包工程。

　总监审核重点 为该部分能否分包、分包方资质材料是否齐全。

A4 承包单位通知单 1、对分项、分部（子分部）工程等验收，承包单位应在规定时间前 填写此表通知项目监理机构验收内容、验收时间和验收地点。

2、对需实施旁站监理的关键部位、 关键工序进行施工前 24 小时，承 包单位填写此表通知项目监理机构。

3、当该表用于在合同规定时间内向项目监理机构发出索赔意向通知 时，项目监机构的签收意见仅需明确收到时间。

A5 承包单位报审表（通用）

此表为承包单位报审通用表格， 主要用于混凝土工程浇捣施工、 混凝 土工程的主体结构拆模、有专项施工方案的工序（部位、环节）的检查验 收等不适宜采用 A5—3 表的承包单位报审。

A5— 1 主要施工机械设备报审表 按规定在进场前应进行检测的施工机械设备， 必须提供表中 “检测报 告”。

A5— 3 工程报验申请表

1、用于隐蔽工程的检查和验收时，承包单位完成自检，填报此表提 请监理人员确认。

　在填报此表时应附有相应工序和部位的工程质量检查相 关资料。

2、用于检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量 验收报审时，应附有相关的质量验收标准要求资料及规范规定的表格。

A6 工程款支付申请表

表中“附件” 是指与付款申请有关的资料， 如已完成合格工程的工程 量、工作量清单、价款计算及其它和付款有关的证明文件与资料。

A8 工程临时延期申请表

表中“证明材料” 指与合同条款相吻合的延期时间有无发生的书面资 料，包括施工日记与监理日记一致的内容。

A10、工程材料 /构配件 /设备报审表 表中“数量清单”应用表格形式填报，内容包括名称、规格、单位、 数量、生产厂家、出厂合格证、批号、复试 /检验记录编号等内容。

按规定需实行见证取样送检的材料应提供复试 /检验报告。

表中“质量证明文件”系指出厂合格证、复试 /检验报告、准用证、

商检证等。

A11 工程竣工报验单 表中“附件”是指可用于证明工程已按合同约定完成并符合竣工验收 要求的资料。

A12 第 周拟定施工项目报告单 表中“监理工程师答复” 是指监理工程师判断承包单位能否完成本周 工作而作的答复，如某项能完成则签“同意”，否则签“不同意”；监理

工程师还应注意本周工作是否与进度计划相吻合。

对于三等工程，根据实际情况可将报告周期放宽至“月”。

A13 第 周完成工程项目报告单 表中“监理工程师答复” 是指监理工程师判断或证明承包单位有无实 际完成；表中“审核意见”用于指出工作超前或拖延是否容许。

对于三等工程，根据实际情况可将报告周期放宽至“月”。

A14 工程质量 /安全问题（事故）报告单

发生工程质量 /安全问题（事故）时，承包单位应在规定时间内，填 报此表通知项目监理机构。

A16 价格调整报审表

用于可调价格合同的执行。

B1 监理工程师通知单 在监理工作中，项目监理机构按委托监理合同授予的权限和国家有关 规定，对承包单位所发出的指令、提出的要求，除另有规定外，均应采用 此表。监理工程师现场发生的口头指令及要求，也应采用此表予以确认。

B2 工程暂停令 总监理工程师下达工程暂停令前，宜向建设单位报告。

B4 工程临时延期审批表、 B5 工程最终延期审批表

表中“说明” 是指总监理工程师同意或不同意工程临时延期、 工程最 终延期的理由和依据。

C1 监理工作联系单

施工过程中， 与监理有关各方进行工作联系的用表。

　即与监理有关的

4

4）其它需要说明的事项。

某一方需向另一方或几方告知某一事项或督促某项工作、提出某项建议

等，对方执行情况不需要书面回复时均用此表。

C2 工程变更单

表中“附件”应包括工程变更的详细内容， 变更的依据，对工程造价

及工期的影响程度，对工程项目功能、安全的影响分析及必要的图示。

承包单位签字仅表示对“一致意见”的签认和工程变更的收到。

D1 监理日记

此表为建议格式， 提倡不同的监理人员用不同的表式， 本表适宜于专 业监理工程师使用。

D2 旁站监理记录

此表为项目监理机构实施旁站监理的通用表式。

　项目监理机构可根据 需要增加附表。

表中“施工情况”应记录所旁站部位（工序）的施工作业内容、主要 施工机械、材料、人员和完成的工程数量等。

表中“监理情况” 应记录旁站人员对施工作业情况的监督检查， 主要 内容包括：

1）承包单位现场质检人员到岗情况、特殊工种人员持证上岗以及施

工机械、建筑材料准备情况；

2）在现场跟班监督关键部位、关键工序的施工执行施工方案以及工

程建设强制性标准情况；

3）核查进场建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土的质量检验

报告等；

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