国家公派留学人员履行义务情况说明
姓名：
出生日期 （ 格式
年/ / 月/ / 日）
）
：
国家留学基金管理委员会公派出国留学期间 C CSC 学号：
国家留学基金管理委员会公派出国留学期间所持护照号：
国家留学基金管理委员会公派出国留学国别：
国家留学基金管理委员会公派出国留学单位：
国家留学基金管理委员会公派出国留学期间国内单位：
国家留学基金管理委员会公派出国留学身份：
（如：本科、 硕士、 博士、 联培 博士 、博士 后 、访问学者等 ）
国家留学基金管理委员会公派出国留学派出时间：
（ 格式：
年/ / 月/ / 日 ；如不能提供具体日期，须精确至月份）
自结束国家公派至申请 J J1 1 签证豁免期间履行回国服务期义务情况：
1. 请 登 录 国 家 移 民 局 政 务 服 务 平 台（https://s.nia.gov.cn/mps/main.html ）查询、打印 出入境记录表并将其合并至申请材料中按要求上传至申请系统；
2.
如确有困难无法提供出入境记录表的， 请在申请说明中说明原因
并填写以下表格，时间以年/月/日形式填写，须与出入境记录对应并提供相应护照扫描件或复印件，前述材料合并至申请材料中按要求上传至申请系统。
入境时间
出境时间
护照号
时长（天）
备注
申请者签名: :
：
日期：
年
月
日
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