民事调解申请书|申请调解书范本

| 浏览次数:

  民事调解申请书怎么写?那么,下面请看小编给大家整理收集的相关范文,仅供参考。

  1

  xx县公安局xx派出所:

  本人李xx,系永建辖区xx村委会xxx村村民,20xx年12月26日21时许,本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵,随后,杨xx及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911.04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的.伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。

  鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

  特此申请。

  此呈

  xx县公安局xx派出所

  申请人:

  20xx年02月27日

  2

  申请人 姓名: 性别: 年龄:

  工作单位:

  地址:

  联系方式:

  名称:

  住所: 邮编:

  法定代表人:

  联系方式:

  被申请人 姓名: 性别: 年龄:

  工作单位:

  地址:

  联系方式:

  名称:

  住所: 邮编:

  法定代表人:

  联系方式:

  我单位/我_________________因____________发生争议,依据《电力争议调解暂行办法》之规定,现向贵会(局)提出调解申请。

  争议事项:

  ____________________________________________________________

  __________________________________________________________ _____________________________________________________________________

  事实及理由:

  ____________________________________________________________

  _______________________________________________________________

  ____________________________________________________________

  相关证据:

  ____________________________________________________________

  ____________________________________________________________

  ____________________________________________________________

  此致

  申请人(签名或盖章):

  年 月 日

【民事调解申请书|申请调解书范本】相关推荐

工作总结最新推荐

NEW